Spitalul Militar Timisoara

Numele si prenumele solicitantului

Calitatea detinuta

	Pacient
	Apartinator
	Personal medico-sanitar
	Conducere unitate sanitara
	Asociatie de pacienti

Spitalul unde ati fost internat

Sectia unde ati fost internat

Data internarii

Data externarii

Sesizarea dumneavoastra vizeaza

	Incalcari ale drepturilor pacientului
	Conditionarea serviciilor medicale
	Abuzuri savarsite asupra personalului medico-militar
	Alte aspecte

Categorii de personal implicate

	Medici
	Asistente medicale/asistenti medicali
	Infirmiere
	Brancardieri
	Portari
	Personalul administrativ
	Conducerea unitatii sanitare
	Pacienti, apartinatori sau reprezentanti legali ai acestora
	Niciuna dintre variante

Va rugam sa detaliati sesizarea dumneavoastra (maximum o jumatate de pagina)

Ati mai sesizat aceasta problema si catre alte institutii/organisme?

	Da
	Nu

Sesizarea dumneavoastra va primi un raspuns in cel mai scurt timp posibil. In acest scop, va rugam sa ne precizati care este modalitatea prin care doriti sa fiti contactat(a)
(va rugam completati cel putin unul din campurile de mai jos)